OPM发布了其年度运营商呼吁信，概述了2026年计划的政策目标和举措。它强调了两个主要主题：简化联邦卫生局的计划工作，以减少联邦雇员和退休人员之间的摩擦，并保持对前几年强调的正在进行的医疗保健优先事项的关注。让我们来探讨一下这些方面在未来一年将如何影响你。
减轻FEHB注册者的行政负担
KFF最近的一项调查显示，58%的受访者在过去一年中遇到了健康保险问题。这些挑战包括拒绝索赔，难以确定医生是否在网络内，以及预先授权的问题。在调查中面临这些问题的人中，17%的人无法获得推荐的医疗服务，15%的人健康状况下降，28%的人由于与保险相关的问题而最终支付的费用超过了预期。
OPM要求FEHB运营商通过在以下三个方面进行改进来解决其中的一些问题：
- 供应商信息-要求保险公司为投保人提供易于使用的保险多年的在线提供商目录。明年，人事管理办公室将要求运营商拥有一个l在他们的网站上显眼显示的墨水，允许用户搜索和过滤：
- 供应商的名字,
- 练习或组名；
- 的位置,
- 网络状态,
- 性别、
- 专业,
- 语言,
- 医生是否接受新病人，
- 提供者是否提供远程医疗服务。
提供不同网络的多种计划的运营商必须明确用户正在使用相应计划的正确提供商查找工具。
- 网外啊网上索偿申请-对于网络内护理，医疗索赔通常在提供者和承保人之间直接处理。然而，对于网络外的护理，计划成员通常会得到回应不能直接向承运人提出索赔。目前，大多数航空公司要求会员从他们的网站上下载索赔表格并邮寄给他们。改善…便利和用户体验，OPM是要求运营商实现的到2026年底，在线索赔提交门户网站。这个门户将作为一个补充Nal选项，补充现有的mail-based索赔提交流程。
- 有争议的主张- FEHB注册者始终有权要求重新登记考虑承运人的利益决策，并通过有争议的索赔流程将未解决的问题升级到人事管理部门。为了提高透明度和可访问性，OPM正在指导运营商增强可用信息在2026年1月1日之前在他们的网站上公布这一过程。运营商必须提供一份适合移动设备的情况说明书，其中包括：
- 对有争议的索赔程序的详细解释，包括投保人要求赔偿的权利考虑并寻求OPM审查。
- 明确请求复议的最后期限考虑并向人事管理局提交有争议的索赔。
- 关于成员如何收到相关文件的指导承运人用来作决定的心理状态。
- A直l在提交上诉所需的所有表格上签名。
这些更新旨在确保参保人可以轻松地浏览有争议的索赔过程，并获得他们需要的资源。
预防保健
目前，保险公司需要为计划成员免费提供以下预防性服务：
- 由美国预防服务工作组评定为“ A ”或“ B ”等级的预防服务
- 免疫做法咨询委员会建议的免疫接种
- 卫生资源和服务管理局发布的指导方针中规定的妇女保健服务。
USPSTF给临床医生开出HIV暴露前预防（PrEP）的“A”级评级，以降低HIV风险增加的个人。OPM要求明年FEHB携带者免费覆盖所有fda批准的用于HIV PrEP的药物。
生育福利
近年来，联邦雇员的试管婴儿福利大幅增加。目前，两个全国性的计划- bcbs标准和GEHA高-提供试管婴儿覆盖，以及全国各地的许多HMO计划提供一定程度的试管婴儿福利。OPM鼓励运营商继续提供并扩大这些福利。
明年，OPM将强制要求所有携带者为因医学上必要的治疗（如化疗）而有医源性不孕风险的个体提供生育保护保险。
心理健康平等和网络充分性
人事管理局继续致力于确保联邦雇员和他们的家人在获得联邦卫生与健康局项目的精神健康和物质使用障碍服务方面没有障碍。为了解决这个问题，人事管理局正在敦促运营商扩大他们的供应商网络，减少预约等待时间，改善获得医疗服务的机会。此外，鼓励运营商在网络内心理健康服务提供者无法提供或等待时间超过监管标准的情况下，提高网络外服务提供者的福利。这些努力的目的是提高关键心理健康服务的可得性和及时性。
预防和治疗肥胖——目前，所有的FEHB计划必须包括至少一种用于减肥的GLP-1药物和至少两种额外的口服抗肥胖药物。对于即将到来的计划年度，OPM鼓励航空公司通过包括以下要求来提高他们的肥胖管理福利：
- 筛查和支持服务。
- 儿童、青少年和家庭健康体重规划。
- 获得专业的护理团队，包括注册营养师和接受过肥胖培训的医生。
- 强化行为治疗项目可在临床或社区设置。
- o住院病人监测和药物审查。
- 清晰易懂的沟通关于这些面向公众的载体材料。
这些改进的目的是提供一个全面和支持的框架，有效地管理肥胖的登登者。
联邦雇员和养老金领取者将在明年看到一些增强的FEHB计划福利，而人事管理局将继续把重点放在预防保健、生育服务、心理健康和肥胖预防和治疗等关键优先事项上。
此外，人事管理局正在实施措施，使FEHB计划更方便用户使用。这些措施包括易于使用的提供商查找工具、在线提交网络外索赔，以及为投保人提供更清晰的指导，指导他们如何请求重新考虑被拒绝的索赔，包括在必要时向人事管理办公室投诉。这些更新旨在为计划成员提供更好的整体体验和更好的护理机会。
凯文·莫斯是《联邦雇员健康计划指南》的高级编辑，该指南由消费者支票簿提供。观看更多他的免费建议，点击这里看看你的机构是否可以免费获得《指南》。您也可以使用优惠码GOVEXEC购买《指南》，节省20%。
